- Членорасположение плода.
- Положение плода.
- Поперечное и косое положение плода.
- Предлежание плода.
- Переднеголовное, лобное и лицевое предлежания.
- Тазовое предлежание.
Предусмотренное природой разнообразие возможных вариантов внутриутробного расположения плода служит одной цели – сделать роды максимально атравматичными и для новорожденного, и для матери.
Определение положения плода в полости матки является обязательной диагностической манипуляцией, которую врач или акушерка проводят во время осмотра беременной или роженицы.
Для описания того, как именно располагается ребенок в матке, используют специальную терминологию. Различают членорасположение, положение и предлежание плода.
Членорасположение плода
Членорасположение, или габитус плода – это отношение его конечностей к головке или туловищу.
Физиологическая форма плода – «поза эмбриона» – обеспечивает гладкость, покатость контуров ребенка и напоминает яйцо с широким тазовым концом и суженым затылочным. Ручки при этом скрещены, сложены на грудной клетке, а ножки подтянуты к животу и прижаты.
Даже когда ребенок двигается внутриутробно, положение конечностей может немного меняться, но на общую, яйцеобразную форму плода это не влияет.
Все случаи отклонения от нормального членорасположения (например, разгибание головки) осложняют течение родов.
Положение плода
Представляя плод в форме яйца, проведем мысленно ось от верхушки этого яйца к основанию. Эта ось будет называться продольной осью плода. Точно так же, проводя ось между основанием и шейкой матки, мы получим продольную ось матки. Сопоставляя эти оси, мы можем говорить о положении плода – важнейшей характеристике его внутриутробного расположения.
- Продольное положение – продольная ось плода и продольная ось матки совпадают;
- Поперечное положение – оси матки и плода пересекаются под прямым углом;
- Косое положение – оси плода и матки пересекаются под острым углом.
Из всех перечисленных положений только продольное является физиологичным.
Естественным путем при поперечном или косом положении плод или не может быть рожден вообще, или при родах ребенок получает серьезную травму, последствие которой – смерть или глубокая инвалидность. У роженицы также развиваются серьезные осложнения. По статистике на роды с патологическим положением плода приходится около 0,5 -1% всех родов.
Следует знать, что во время беременности положение плода в матке может меняться несколько раз, временно оно может быть и поперечным, и косым, но
В ряде случаев этого не происходит.
Причины возникновения поперечного или косого положения
Причины возникновения поперечного или косого положения плода следующие:
- Избыточная, чрезмерная подвижность плода.
Она встречается, когда маленький плод находится в большом количестве околоплодных вод, и его перемещение в полости матки осуществляется достаточно свободно. Подобное явление наблюдается при многоводии или при недостаточном развитии плода.
Другая причина – многоплодная беременность: один плод влияет на другой и может отклонять его от нормального продольного положения. У повторно родящих женщин может отмечаться слабость передней брюшной стенки, что тоже увеличивает подвижность плода в матке
- Ограничение подвижности плода – противоположная ситуация.
Плод «застревает» в промежуточном положении и не занимает перед родами правильного продольного положения. Причины – повышенный тонус матки, наличие миомы матки, которая изменяет ее форму, а также крупный плод или маловодие.
- Аномалии развития плода или матки: двурогая матка или наличие в ней перегородки, гидроцефалия плода или недоразвитие головки плода;
- Невозможность плода опуститься в полость малого таза перед родами.
Во-первых, это может наблюдаться при узком тазе, который ограничивает движение плода. Другая причина – предлежание плаценты, ситуации, когда выход из таза для плода перекрыт плацентой (в норме она прикрепляется гораздо выше).
Диагностика поперечного или косого положения плода
Диагностика поперечного или косого положения плода на сегодняшнее время не представляет существенных трудностей. Уже при осмотре таких женщин обращает на себя внимание асимметричная форма живота, а пальпация живота и влагалищное исследование позволяют подтвердить предположение.
Но наибольшее значение для выявления данной патологии придают ультразвуковому исследованию (УЗИ), при проведении которого можно увидеть положение плода, многоплодную беременность, многоводие, предлежащую плаценту, пороки развития и др.
Как говорилось ранее, при повышенной подвижности плода он может часто менять свое положение (продольное – поперечное – продольное и т.д.). Такое состояние называется неустойчивым положением.
При поперечном или косом положениях беременность может протекать нормально, но осложнения встречаются и довольно часто.
Осложнения при поперечном или косом положениях
Наиболее типичным осложнением являются преждевременные роды (25–30% беременных), которые обычно сопровождаются дородовым отхождением околоплодных вод.
Если воды изливаются до начала родов, то мелкие части плода – ручка, ножка или петли пуповины – могут выпадать. Это далеко не безобидное для ребенка событие: пуповина может ущемиться, нарушить приток крови к плоду и привести к гипоксии и даже гибели. Кроме того, плод может инифицироваться: считается, что для этого безводный промежуток должен быть 12 или более часов. Инфекция, попавшая на плод, может привести к развитию сепсиса и у ребенка, и у матери.
Самое опасное осложнение родов при неправильном положении – запущенное поперечное положение. Выпавшие в малый таз мелкие части нарушают нормальное членорасположение у плода, он не может быть рожден, поскольку не способен пройти через родовые пути. На фоне сокращений матки ребенок «вколачивается» в малый таз и гибнет там из-за недостаточного притока кислорода. При продолжающейся родовой деятельности матка перерастягивается, а затем происходит ее разрыв, и роженица может умереть от кровотечения.
В очень редких случаях роды при поперечном положении заканчиваются самопроизвольно. Это происходит при маленьком, гипотрофичном или недоношенном плоде, который может сложиться вдвое и родиться в таком виде. Однако плод при таких родах все равно погибает.
Беременную предупреждают, что при возникновении первых схваток или же преждевременном отхождении вод она должна срочно сообщить об этом врачу.
В некоторых случаях возможно исправление положения плода во время беременности, для чего применяют наружный поворот плода.
Родоразрешение при поперечном или косом положении плода почти всегда проводится путем кесарева сечения. Осуществляется плановая госпитализация в роддом и затем – плановое вмешательство, оптимально – с началом естественной родовой деятельности. Кесарево сечение можно провести и при уже развившемся развитии выпадения мелких частей плода. При запущенном поперечном положении приходится разрушать плод под общим обезболиванием.
Предлежание плода
Предлежание плода – важнейшая характеристика его внутриутробного положения. Предлежание описывает, какая часть плода – головка или ягодицы – находится над входом в малый таз, поэтому существует головное и тазовое предлежание. В свою очередь, в зависимости от части тела, непосредственно обращенной ко входу в малый таз, различают:
- Затылочное предлежание (предлежащая часть – затылок);
- Переднелобное предлежание (предлежащая часть – темя);
- Лобное предлежание (предлежащая часть – лоб);
- Лицевое предлежание (предлежащая часть – личико);
- Ягодичное (предлежащая часть – ягодицы плода);
- Ножное (предлежащая часть – ножки плода);
- Смешанное ягодично-ножное предлежание (предлежащая часть – ягодицы и ножки плода).
Только затылочное предлежание является типичным и полностью физиологичным, создавая условия для нормальных родов. Положение плода при этом максимально соответствует форме яйца, головка согнута, а подбородок прижат к груди, (затылочное предлежание по этой причины называют еще сгибательным).
При остальных видах предлежания нормальная механика родов в разной степени нарушается, что сопровождается повышенным риском родовых травм, неправильной родовой деятельности и других осложнений.
Переднеголовное, лобное и лицевое предлежания
Переднеголовное, лобное и лицевое предлежания носят название разгибательных, поскольку причина их возникновения – разгибание головки. По своей сути это три степени одного и того же процесса: при переднеголовном предлежании головка разогнута слабо, при лобном – умеренно, а при лицевом – максимально.
Разгибательные предлежания могут возникать еще до родов, но при этом никакой опасности они не представляют, поскольку с началом родов самопроизвольно устраняются. Чаще всего разгибательные предлежания возникают во время самих родов. Причины их развития следующие:
- Многоводие или маловодие;
- Малый размер плода (недоношенность, гипотрофия);
- Снижение тонуса матки или ее некоординированные сокращения;
- Узкий таз;
- Нарушение развития плода или матки;
- Предлежание плаценты.
Иногда, возникая во время беременности, разгибательное предлежание может сохраняться до родов. Обычно это происходит, если у беременной есть большие миомы матки, не дающие головке плода нормально согнуться, а также если у плода имеется опухоль шеи или зоб.
Головное предлежание: а – переднеголовное, б – лобное, в- лицевое
Переднеголовное предлежание
Переднеголовное предлежание может влиять на нормальное течение родов. При нем очень часто отмечается преждевременное излитие околоплодных вод. Продолжительность родов увеличивается, они сопровождаются повышенным травматизмом родовых путей матери, гипоксией плода.
При переднеголовном предлежании решение о методе родоразрешения принимается индивидуально. Естественные роды возможны, если плод некрупный, а размеры таза в норме. В случае крупного плода, узкого таза, при слабости родовой деятельности, у возрастных рожениц показано кесарево сечение, поскольку в этих случаях риски осложнений значительно возрастают.
Лобное предлежание
Лобное предлежание – самое редкое – примерно 2–3 случая на 10000 родов. Даже при нормальных размерах таза и плода прохождение головки плода через родовые пути при лобном предлежании невозможно из-за несовпадения их размеров. Такие роды всегда заканчиваются неблагоприятно из-за возникающей травмы, вплоть до разрыва матки.
При лобном предлежании единственным безопасным методом родоразрешения является кесарево сечение. Очень важно вовремя обнаружить эту патологию и принять соответствующие меры. Если же время упущено и головка плода вклинилась в малый таз, извлечь живого здорового ребенка уже не получится. В таких случаях акушеры действуют в интересах матери, используя, в том числе, плодоразрушающие операции.
Лицевое предлежание
Лицевое предлежание встречается чаще других – 1–2 случая на 500 родов.
Причины его развития и осложнения во время родов такие же, как при переднеголовном предлежании: могут наблюдаться преждевременное отхождение околоплодных вод, гипоксия плода, выпадение пуповины, родовая травма. И хотя при этом типе предлежания головка плода разогнута максимально, она входит в родовые пути не самой большой своей окружностью.
Поэтому при лицевом предлежании возможно благоприятное окончание родов при нормальных размерах плода и таза, хотя даже в этом случае они затягиваются. В случаях же крупного плода, слабости родовой деятельности, при узком тазе или появлении признаков гипоксии плода родоразрешение возможно только путем кесарева сечения.
Тазовые предлежания плода
Тазовые предлежания плода (ягодичное, ножное и смешанное) являют собой еще большую проблему.
Роды при тазовом предлежании всегда протекают с теми или иными осложнениями, поэтому они считаются безусловно патологическими. При тазовом предлежании можно ожидать:
- Разрывы мягких тканей родовых путей;
- Травмы тазовых суставов;
- Кровотечения;
- Инфекционные осложнения (сепсис, эндометрит);
- Родовую травму (кровоизлияния в мозг, переломы и вывихи, повреждение спинного мозга, органов брюшной полости);
- Гипоксию плода;
Тазовое предлежание встречается в 3–5% случаев. Неутешительный факт: погибает от 0,5 до 15% детей, рожденных при тазовом предлежании. Поэтому при этой патологии огромное значение играет, какой метод родоразрешения выбрать.
Причины возникновения тазовых предлежаний
Причины возникновения тазовых предлежаний точно не выяснены. Чаще всего их связывают с изменением формы матки и следующим за этим неправильным положением плода.
Но, по всей видимости, эта теория права только отчасти: обнаружено, что даже у доношенных новорожденных при тазовых предлежаниях нервная система развивается медленно и клетки некоторых отделов мозга незрелые. Видимо, сочетанное нарушение состояния плода, матери и плаценты в конечном счете определяют, разовьется ли этот вид предлежания или нет.
Диагноз тазового предлежания ставится на основании осмотра и (при необходимости) ультразвукового исследования и, в общем-то, не составляет трудностей. Значительно большую сложность представляет собой ведение беременности и родов у этих женщин.
Осложнения при тазовых предлежаниях
Самыми частыми осложнениями, наблюдающимися при тазовых предлежаниях, является угроза прерывания беременности и токсикозы (гестозы) беременных – почти у каждой второй женщины. Также часто встречаются нарушения со стороны плода: маловодие, гипотрофия, обвитие пуповиной. Лечение этих состояний осуществляется по общим принципам.
Роды при тазовом предлежании часто протекают непредсказуемо и тяжело из-за большого числа возникающих осложнений, а именно:
- Преждевременное излитие околоплодных вод (особенно при ножных предлежаниях);
- Проникновение инфекции в полость матки с последующим развитием сепсиса, эндометрита;
- Выпадение мелких частей плода, петель пуповины (встречается в 5 раз чаще, чем при головном предлежании) и их последующее сдавление. Если после ущемления пуповины изгнание туловища и головки плода продолжается больше 5 минут, то наступает глубокая гипоксия и даже смерть плода;
- Слабость и дискоординация родовой деятельности, затяжные роды;
- Вколачивание ягодиц плода в малый таз, разрывы шейки матки и промежности
Ведение беременности родов при тазовом предлежании
Ведение беременности родов при тазовом предлежании – большое искусство. Поскольку у многих беременных оно самостоятельно, спонтанно может переходить в головное предлежание, то следует придерживаться следующей тактики:
- При сроках беременности до 28 недель – проводится наблюдение, активных действий предпринимать не следует;
- При сроках беременности от 29 и более недель – проведение комплекса мероприятий, направленных на смену предлежания с тазового на головное. К ним относятся:
Гимнастические упражнения
Они не только помогают развернуть плод, но и регулируют тонус матки. Эффективность очень высокая – у трех из четырех женщин удается достигнуть поворота.
- Лежа на кушетке или полу, женщина поворачивается сначала на правый бок и лежит на нем 10 минут, затем то же самое выполняется на левом боку, и так – 3–4 раза подряд. В день проводится 3 занятия.
- Лежащая беременная подкладывает под поясницу несколько подушек, чтобы таз очутился выше головы. Время выполнения упражнения – 15 минут, также 3 раза в день.
- Различные упражнения из гимнастики йога («Кошка», «Мостик», «Полумост»). Выполняются под наблюдением тренера.
Наружный профилактический поворот на ножку
Очень эффективная, но имеющая множество противопоказаний манипуляция. Проводится в стационаре после назначения препаратов, расслабляющих матку. Может осложняться кровотечением или острой гипоксией плода.
По достижении поворота плода очень эффективно ношение бандажа для предотвращение обратного разворота.
Если плоду во время беременности все же не удалось придать головное предлежание, решается вопрос о способе родоразрешения.
Родоразрешение при тазовом предлежании
На сегодняшний день наиболее благоприятным для плода и матери при тазовом предлежании является кесарево сечение, которое проводится у 90% беременных.
Для того, чтобы женщина с тазовым предлежанием благополучно родила ребенка естественными родами, необходимо благоприятное стечение очень многих факторов: плод не должен быть весом более 3500 грамм, ни один из размеров таза не должен отклоняться от нормы, родовые пути должны быть полностью готовы.
Поскольку такое «идеальное» сочетание встречается редко, кесарево сечение практически полностью заменило роды при тазовом предлежании.
Таким образом, неправильное предлежание или положение плода и в настоящее время представляют собой насущную проблему. Ведение беременности, выбор метода родоразрешения и сопутствующая медикаментозная терапия зависят от многих факторов и в конечном счете определяются опытом и знаниями акушера-гинеколога.